MRC de L'Érable 1783, avenue Saint-Édouard Plessisville, QC G6L 3S7 Nom * Adresse * No d'appartement Ville * Code postal * Date de naissance * Mois MoisJanfévmaravrmaijuinjuiaoûsepoctnovdéc Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Année Année19261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Numéro de téléphone * Cellulaire Numéro en cas d'urgence Courriel Votre photo Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. ÉCONOMIQUE, ÉCOLOGIQUE ET PRATIQUE! En complétant ce formulaire vous vous engagez à adopter une bonne conduite, à respecter les règlements et à être respectueux. Notez que la MRC de L'Érable se réserve le droit discrétionnaire d'accepter ou de refuser un client à tout moment Version imprimable
